resume kasus hipertensi

RESUME KASUS PADA Ny.S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN RESIKO TINGGI DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DIRUANG BIMA 2 PUSKESMAS JAKENAN KOTA PATI

Tanggal masuk : 28 juli 2015

Jam masuk RS :  08.30

Tanggal pengkajian : 30 juli 2015

Jam pengkajian : 16.00

I.            Pengkajian

A . Identitas pasien                                                                                                                                                                     

Nama : Ny.S                                                                                                                                 

Tempat tanggal lahir : -                                                                                                           

Umur:74th                                                                                                                                                                                   Jenis kelamin : P                                                                                                                             

Status perkawinan : Sudah menikah 

Agama:Islam                                                                                                                                                                                 Pekerjaan:Tani                                                                                                                                                                             Pendidikan : -                                                                                                                                    

Alamat : Mantingan                                                                                                                                  No.RM:3570                                                                                                                                                                                  Diagnosamedis:HIPERTENSI                                                                                                                                                      Gangguan KDM : penurunan resiko tinggi         

B. Riwayat kesehatan

1.        1.Keluhan utama

Pasien mengatakan yang dirasakan adalah muntah

2.      2.Alasan masuk RS

Pasien datang dengan keluhan panas,muntah 3x,pusing,pertama kali masuk dibawa ke IGD dengan diketahui TTV klien : TD 210/110 , N 84 x/menit , S 37,7 C , RR 20 x/menit.

3.      3.Riwayat peyakit yang pernah dialami

Pasien sebelumnya sudah pernah dibawa kepuskesmas jakenan karena panas.

4.      4.Riwayat penyakit pada keluarga

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada keluarga

C. Pengkajian pola fungsional

1. Pola manajemen kesehatan persepsi thd  kesehatan

  a.Tingkat pengetahuan thd kesehatan penyakit                                                                                             

pasien sudah mengetahui mengenai proses perjalanan penyakit yang dialami

  b. prilaku utk mengatasi masalah kesehatan                                                                       

  jika pasien sakit langsung dibawa olehy keluarga ke puskesmas

2. Pola aktivitas dan latihan                                                                                                                                        

a. Sebelum sakit                                                                                                                    
 pasien bebas beraktivitas

b. Saat sakit                                                                     
 beberapa aktivitas seperti makan ,minum,ganti baju,dan sibin pasien masih dibantu oleh keluarga

3. Pola istirahat

a. Sebelum sakit                                                                            
 pasien tidur dirumah 8 jam perhari dengan nyenyak

b. Saat sakit                                                                                                               
pasien tidak bias tidur

4. pola nutrisi dan metabolic

a. Sebelum sakit                                                                                                       
 pasien makan habis 1 porsi8 (nasi,lauk,sayuran)

b.Saat sakit                                                                                                                   
 pasien makan habis ½ porsi (nasi,lauk,sayuran)

5. kebutuhan cairadan elektrolit                                                                       

a. Sebelum sakit
   pasien minum habis 1 botol/hari (air putih)

b. Saat sakit                                                             
pasien minum habis 2 botol/hari (air putih)

6. pola eliminasi BAK danBAB

a. Sebelum sakit                                                                                                                             

 BAK 6x/hari dg warna kuning jernih dan bau khas,BAB 1x dengan wrna kuning,konsiste3n lembek dan bau khas

b. Saat sakit                                                                                                                                 

 BAK 4x/hari dg warna kuningt keruh,dan bau khas,BAB 1x dg wrna kuning,konsisten keras dan bau khas

7.pola kognitif dan perceptual (penglihatan,pendengaran,pengecap,sensasi)

a. Sebelum sakit                                                                                                                            
 tidak ada gangguan panca indra

b. Saat sakit                                                                                                                                        
 tidak ada gangguan panca indra,sama seperti sebelum sakit     

8. pola konsep diri

a. gambaran diri (sikap individu terhadap tubuhny6a sendiri)                                          

pasien percaya dengan fisik saat sakit

b. identitas diri (penilaian individu ttg dirinya sbgt suatu kesatuan yg utuih dan karakter)

 pasien berpenampilan sesuai jenis kelamin

c.  pera diri (perilaku yg diharakan oleh masyarakat)                                                      

pasien berperan sebagai ibu dlm keluarga

d. ideal diri (persepsi individu ttg bagaimana drinya harus berperilaku dan bertindak)                

 pasien mengharapkan agar segera pulih dan pulang kerumah

e. Harga diri (penilaian individu ttg dirinya/perilaku)                                      

 anak anak pasien sangat menyanyangi pasien,dan tetangga banyak yang mernjenguk

9. pola toleransi stress koping                                                                                                        
 pasien bercerita pada anaknya saat ada masalah

10. pola reproduksi seksualitas (fertilitas,libido,menstruasi,kontrasepsi)

a. Sebelum sakit                                                                                                          
 pasien sudah tidak menstruasi lagi

b. Saat sakit                                                                                                                      
 pasien sudah tidak menstruasi lgi sama seperti sebelum sakit

11. pola hubungan peran (komunikasi hub ungan dg org lain,kemampuan)

a. Sebelum sakit                                                                     
pasien mampu berkomunikasi dg baik         

b.saat sakit   
 pasien mampu berkomunikasi dg para tenaga kes,biaya perawatan ditanggung keluarga                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

12. pola nilai dan kenyakinan(pandangan pasien ttg agama,kegiatan bertindak,dll

a. Sebelum sakit                                                                                                                                    

  pasien mengatakan rajin bertindak

b. Saat sakit                                                                                                  

  pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah sakit yang ramai

13. kebutuhan rasa aman dan nyaman                                                                

 pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah sakit

14. kebutuhan belajar                                                                                                              

 pasien mendapat info ttg kesehatan dari dokter

15. Kebutuhan personal hygiene

a. Sebelum sakit                                                                                                                      

mandi 2x/hari,gosok gigi 2x/hari dan keramas 2x seminggu

b. Saat sakit                                                                                                                                    

 pasien disibin oleh keluarga dan,gosok gigi dibantu keluarga dan perawat 2x sehari

D. pemeriksaan fisik 
     
1.TTV (wajib)

a. tekanan darah :210/110 mmHg

b. Nadi                   :84 x/menit

c. Suhu                   :37,7 C

d. Pernafasan       :20 x/menit

e. Nyeri                  : P: penurunan resiko tinggi

                             Q: cenut-cenut

                             R: bagian kepala sebelah kiri

                             S: 3

                             T: terus menerus

2. ekstremitas

    Atas bagian kiri terpasang infuse sehingga terbatas untuk bergerak

E. terapi

  Inf RL 20 tpm

  Po: capt 25mg,rlmen,plantasit,BC

F: Data focus

Data subyektif	Data obyekif
1.        Klien mengatakan muntah 3x 2.      Klien mengatakan pusing 3.      Klien mengatakan badannya panas	1.        Klien terlihat lemah 2.      TTV klien -TD: 210/110 mmHg -N : 84x/menit -S : 37,7 -RR : 20x/menit Nyeri : P: penurunan resiko tinggi Q: cenut-cenut R: begian kepala kiri S: 3 T: terus menerus

G. analisa data

Problem	Etiologi	symtom
Penurunan resiko tinggi	afterloadvasokontiksi	Pusing,panas,muntah

II.            Diagnosa Keperawatan

Penurunan resiko tinggi b.d afterloadvasokontiksi d.d pusing,panas,muntah

III.            Rencana keperawatan

Hari/tgl/jam	No dx	Kriteria hasil	intervensi	tujuan	TTD
Kamis, 30-07-2015	1	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam di harapkan nyeri kepala klien teratasi : 1.        Klien tidak merasakan pusing lagi 2.      Muntah(-) 3.      TTV normal 4.      Klien tidak lemes	1.pantau TTV 2.kaji skala nyeri 3.berikan posisi yang nyaman 4. kolaborasi dengan tim medis untuk melaksanakan advis dokter	1.Untuk mengetahui keadaan umum pasien 2.untuk mengetahui tingkat skala nyeri 3.agar pasien nyaman

IV.            Implementasi/catatan keperawatan

Hari/tgl	jam	No dx	tindakan	Respon dan hasil	TTD
Kamis, 30-07-2015	16.00	1	1.memantau TTV 2.mengkaji skala nyeri 3.memberikan posisi nyaman 4: mengkolaborasi dengan tim medis untuk melaksanakan advis dokter	S: klien mengatakan tubuhnya sudah enak dan segar O: TD: 120/80 mmHg      N: 60x/m      S: 36,5-37,5      RR: 16-24x/m S: klien kooperatif O: klien sudah tidak merasakan nyeri S:klien kooperatif O: klien lebih nyaman S: klien kooperatif O: klien terlihat rileks

V.            Evaluasi

Hari/tgl	jam	No dx	Catatan perkembangan	TTD
30-07-2015	16.00	1	S: klien mengatakan nyaman dan tidak muntah lagi O: TTV      TD: 120/80mmHg      N:60X/M      S:36,5      RR: 21X/M A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi